После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.

Интубация и пребывание пациента в О И Т могут быть необходи­мы в следующие 24—48 ч, хотя есть сообщения об эффек­тивности в почти всех случаях 2-ух доз лекарств и корот­кого (6 ч) курса инвазивной поддержки дыхательных путей.

Отягощения

Генерализация инфекции, вызвавшей эпиглоттит. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Отек легких вследствие негативного давления вдоха при обструкции дыхательных После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. путей.

Рекомендуемая литература

Adair J. С., Ring W. H.: Management of epiglottitis in children. Anesth.

Analg. 54:622, 1975. Crockett D. M., Healy G. В., Me GUI T. J., Friedman E. M.: Airway

management of acute supraglottitis at the Children's Hospital, Boston:

1980-1985. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97:114, 1988. Davis H. W., Gartner J. C После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.., Galvis A. G. et al.: Acute upper airway

obstruction: croup and epiglottitis. Pediatr. Clin. North Am. 28:859, 1981. GerberA. С., Pfenninger J.: Acute epiglottitis: management by short duration

of intubation and hospitalization. Intensive Care Med. 12:407, 1986. Goldhagen J. L.: Supraglottitis in three young infants. Pediatr. Emerg. Care

5:175, 1989. Hannallah R. S.: Epiglottitis. p. 277. In Stehling После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. L. (ed): Common Problems

in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Holbrook P. R., Zaritsky A. L.: Pediatric intensive care, p. 661. In Motoyama

E. K., Davise P. J. (eds). Smith's Anesthesia for Infants and Children,

5th. Ed. C. V. Mosby, St. Louis, 1990. Morrison J. E., Jr., Pashley После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. N. R.: Retropharyngeal abscesses in children:

a 10-years review. Pediatr. Emerg. Care 4:9, 1988. Novotny W., Faden H., Mosovich L.: Emergence of invasive group A

streptococcal disease among young children. Clin. Pediatr. 31:596, 1992. Travis К. W., Todres I. D., Shannon D. C.: Pulmonary edema associated

with croup and epiglottitis. Pediatrics 59:695, 1977.

77. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИИ ПАЦИЕНТА После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. С Большим ПРОЦЕССОМ СРЕДОСТЕНИЯ

Определение

Трахеальная либо бронхиальная обструкция во время либо после анестезии вследствие большого процесса фронтального средостения, препятствующая вентиляции легких.

Этиология

Внутреннее сдавление трахеи. Эрозия хрящей трахеи (трахеомаляция).

Примечание: во время спонтанной вентиляции пациент с большим процессом фронтального средостения компенсирует давле­ние опухоли на трахею. Ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты понижают мышечный тонус После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия., поддерживающий тра­хею. Положение пациента на спине ведет к повышению размера опухоли и ее кровенаполнению. Даже в отсутствие внутреннего давления на трахею хрящевая ее система может быть ослаблена так, что станет вероятным спадение трахеи.

Обычные случаи

У пациентов с лимфогранулематозом либо(пореже) неходжкинской лимфомой.

Средостение является местом После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. первичной локализации лим­фогранулематоза в 54—81 % случаев, неходжкинской лимфомы — в 16—36 %.

У пациентов с диагностированными большими процессами сре­достения вследствие тератомы, пузырной гигромы, тимомы, гемангиом, сарком, десмоидных опухолей, пери кард иальных цист и диафрагмальных грыж Morgagni.

Профилактика

Тщательное определение наличия признаков и симптомов симп­томатической трахеальной дефицитности;

непереносимость положения на спине.

Проведите спирометрию с определением После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. кривой «поток—объем» в положении пациента сидя и лежа на спине для оценки ди­намики сдавления трахеи.

Если есть подозрение на большой процесс средостения, следу­ет выполнить переднезаднюю и боковую рентгенографию и компьютерную томографию грудной клеточки.

Размер большого образования средостения и степень сдав­ления трахеи следует сравнить После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. с возрастными и по­ловыми нормами для данного пациента. Если поперечное сечение трахеи наименее 50 % от расчетного, следует рас­сматривать возможность местной анестезии ТОЛЬКО для выполнения биопсии.

Может быть, следует помыслить о предоперационной лучевой терапии (с защитой места биопсии) даже до гистологи­ческой диагностики, если риск обструкции дыхательных путей перевешивает необходимость незамедлительной После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. гисто­логической диагностики. Во время индукции должен быть готов к применению жесткий

бронхоскоп.

Задумайтесь о жизнеспасающих методиках для пациентов высшей степени риска, к примеру об изменении положения пациента и примененииАИК.

Проявления

Дооперационная симптоматика пациентов с большим образова­нием средостения:

кашель;

диспноэ либо ортопноэ;

цианоз;

стридор либо стридорозное дыхание;

утомляемость;

синкопы;

боль После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. в голове.

Синдром верхней полой вены также принуждает мыслить об объем­ном образовании средостения:

отечность лица;

набухающие яремные вены;

отек соска зрительного нерва;

феноминальная пульсация. Интраоперационные проявления:

невозможность поддержания проходимости дыхательных пу­тей;

трудности при внедренииЭТТ;

невозможность вентиляции через ЭТТ;

гипоксемия;

гиперкапния.

У пациентов в бодрствующем состоянии После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. объем, сдавливающий ЛА, может быть относительно бессимптомным, но во время индукции либо даже седации у таких нездоровых может развиться томная, угрожающая жизни гипоксемия, требующая внедрения ИК.

Ситуации с схожими признаками

Обструкция верхних дыхательных путей на уровне входа в горло, вызывающая стридор.

Анатомическая патология вен, вызывающая экстраторакаль-ное сдавление трахеи, трахео- либо После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. ларингомаляцию. Стридор при трахеобронхите либо бактериальном трахеите. Пневмония.

зсн.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

Как действовать

У пациентов с риском спасения трахеи при неизбежности приме­нения общей анестезии:

преоксигенируйте легкие;

применяйте анестезиологические методики с сохранением спонтан­ного дыхания.

Интубация бодрствующего пациента с следующей по­степенной индукцией ингаляционным либо в/в анестети-ком После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия..

Ингаляционная индукция маской с ингаляционным ане-стетиком и 100 % 0^.

При обструкции трахеи:

поддерживайте оксигенацию хоть какой ценой;

интубируйте трахею жестким бронхоскопом, продвинув его за уро­вень обструкции;

измените положение пациента:

положение на правом либо левом боку;

прямое сидящее положение;

частичное положение Фовлера.

Экстубация пациента с риском спасения трахеи Действуйте с После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. осторожностью:

тахипноэ при пробуждении может усугубить воздухоток и усилить уже имеющуюся обструкцию дыхательных пу­тей;

трахеомаляция может в первый раз проявить себя после опе­рации и сохраняться некое время после удаления опухоли;

после операции может появиться необходимость реинтуба-

ции.

В послеоперационном периоде может потребоваться под­держание После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. дыхательных путей и ИВЛ с пребыванием в

оит.

Отягощения

Полная обструкция дыхательных путей с невыполнимостью вен­тиляции.

Гипоксемия.

Недостающий легочный кровоток вследствие давления опухо­ли на легочную циркуляцию и правое сердечко, ведущий к неожиданной гипоксемии, гипотензии и остановке сердца.

Рекомендуемая литература

Bray R. J., Fernandes R. J.: Mediastinal Tumour causing airway obstruction

in anaesthetized children. Anaesthesia После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. 37:571, 1982. Феррари L. R.: Supraclavicular node biopsy and mediastinal mass, p. 457.

In Stehling L. (ed): Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed.

Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Froese А. В., Bryan A. C.: Effects of anesthesia and paralysis on

diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 41:242, 1974. Griscom N. Т.: Computed tomographic После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. determination of trachea!

dimensions in children and adolescents. Radiology 145:361, 1982. Griscom N. Т., Wohl MEB: Dimensions of the growing trachea related to

age and gender. AJR 146:233, 1986. Hanagiri Т., Shirakusa Т., Okabayashi К. et a!.: Resection of tracheal

carcinoma using partial cardiopulmonary bypass — report of a case.

Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 40:1285, 1992. Keon Т. Р После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия..: Death on induction of anesthesia for cervical node biopsy.

Anesthesiology 55:471, 1981. Levin H., Burs^tein S., Heifer M.: Cardiac arrest in a child with a mediastinal

mass. Anest. Analg. 64:1129, 1985. Loeffler J. S., Leopold K. A., Recht A. et al.: Emergency prebiopsy radiation

for mediastinal masses: impact on subsequent pathologic После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. diagnosis

and outcome. J. Clin. Oncol. 4:716, 1986. Piro A. J., Weiss D. R., Hellman S.: Mediastinal Hodgkin's disease: a possible

danger for intubation anaesthesia. Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys. 1:415,

1976. Price S. L., Hecker B. R.: Pulmonary oedema following obstruction in a

patient with Hodgkin's disease. Br. J. Anaesth. 59:518, 1987. Pullerits J., Holynan После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. R.: Anaesthesia for patients with mediastinal masses.

Can. J. Anaesth. 36:681, 1989. Shamberger R. C., Holunan R. S., Griscom N. T. et al.: CT quantitation of

tracheal cross-sectional area as a guide to the surgical and anesthetic

management of children with anterior mediastinal masses. J. Pediatr

Surg. 26:138, 1991. Sibert К. S., Biondi J. W., Hirsch После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. N. P.: Spontaneous respiration during

thoracotomy in a patient with a mediastinal mass. Anesth. Analg. 66:904,

1987.

78. Детский СТРИДОР

Определение

Стридор у деток молодее 6 мес вследствие частичной обструк­ции либо сужения верхних дыхательных путей, что вызывает турбулентность потока воздуха в их.

Этиология

Сужение подсвязочной области вследствие:

прирожденного сужения;

обретенного заболевания;

воспаление либо отек После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. вследствие механического раздраже­ния эндотрахеальной трубкой.

Обычные случаи

Прирожденный либо обретенный стеноз трахеи, горла либо подсвязочного места:

ларингеальные пленки;

наружное сдавление кистой, опухолью либо сосудистыми образованиями;

ларингоцеле, ларингеальная киста;

ларинготрахеоэзофагеальная щель. Отек горла.

Ларинго- либо трахеомаляция. Паралич голосовых связок. Наследный ангионевротический отек.

Профилактика

Верно подбирайте размер ЭТТ для грудных малышей:

используйте ЭТТ без манжеты После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.;

при ПДВ 20—25 см Н^О вокруг ЭТТ будет маленькая утечка

воздуха.

У пациентов с прирожденными мальформациями, кистами либо опухолями следует выполнить расширенное обследование ды­хательных путей в целом.

Проявления

Шумное дыхание, а именно, во время вдоха. Феноминальное движение стены грудной клеточки при вдохе. Сниженное либо низкое насыщение О После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.,, измеряемое пульсокси-метром:

при наличии гипотермии либо сниженного периферическо­го кровотока показания пульсоксиметра могут быть не­адекватными. Цианоз. Гиперкапния.

Ситуации с схожими признаками

Рефлекторный ларингоспазм (см. Ситуацию 79, Ларингоспазм}.

Бронхиолиты.

Острый респираторный дистресс-синдром.

Астма (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Кистозный фиброз.

Бронхолегочная дисплазия.

Нефункциональность голосовых связок вследствие мальформации

Арнольда—Хиари типа П(миеломенингоцеле).

Как действовать

Повысьте ПО После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. до 100 %;

дайте 100 % 0^ маской;

удостоверьтесь, что FiO^ достигнул 100 %. Попробуйте открыть дыхательные пути:

используйте стандартные способы (выведение нижней че­люсти, введение орального либо назального воздуховода);

применяйте положительное давление, плотно удерживая лицевую маску;

сохраняйте самостоятельное дыхание, если это может быть, потому что оно лучше, чем ИВЛ, поддерживает ламинарность потока воздуха в дистальной После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. части дыхательных путей;

очищайте дыхательные пути от товаров секреции. Исходите из того, что низкое насыщение 0^ показывает на реаль­ную гипоксемию до того времени, пока не будет подтверждено оборотное. Если клиническое состояние пациента размеренно, удостоверьтесь, что пульсоксиметр работает нормально:

оцените адекватность пульсовой амплитуды;

проверьте положение датчика;

переместите датчик (с После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. пальца на ухо);

проследите связь данных пульсоксиметра с работой элек трокоагулятора;

укройте датчик от лишнего света;

проверьте датчик оксиметра на для себя.

Приготовьтесь к инвазивному обеспечению проходимости дыхатель ных путей, энергично перебегайте к инвазивным мерам, если под держивать оксигенацию не удается. Эндотрахеальная интубация:

если предпосылкой являются трахеомаляция либо наруж После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. ное сдавление дыхательных путей, обмозгуйте воз можность внедрения жесткого бронхоскопа. Крикотиреотомия с транстрахеальной струйной вентиля цией. Трахеостомия.

Отягощения

Гипоксемия. Гиперкарбия.

Миокардиальные аритмии. Аспирация желудочного содержимого. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Holinger L. D.: Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann. Otol. Rhinol. Laringol. 89:397, 1980.

Hoizman R. S.: Advances in pediatric После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. anesthesia: implications for otolaringology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992.

Kanter R. К., Pollack M. M., Wright W. W., Gmndfast К. М.: Treat­ment of severe tracheobronchomalacia with continuous positive airway pressure (CPAP). Anesthesiology 57:54, 1982.

Maze A, Bloch E.: Stridor in pediatric patients. Anesthesiology 50:132, 1979.

79. ЛАРИНГОСПАЗМ

Определение

Ларингоспазм есть окклюзия голосовой щели и входа в После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. горло под действием гортанных мускул.

Этиология

Механизм спазма голосовой щели неясен.

Рефлекторное закрытие голосовой щели внутренними при­водящими мускулами:

в отличие от ларингоспазма этот рефлекс не сохраня­ется сколько-либо важное время после иниции­рующего стимула.

Закрытие голосовой щели внешними мускулами горла, сначала щитоподъязычными:

это явление может укоротить После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. горло и сделать механизм «шарового клапана».

Обычные случаи

В фазе возбуждения в процессе индукции в анестезию или про­буждения.

Во время анестезии, неадекватной уровню хирургической стиму­ляции. При механическом раздражении дыхательных путей:

кровь либо секрет;

инструментальные манипуляции на дыхательных путях. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. У пациентов с активной После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. фазой инфекции верхних дыхательных путей:

это утверждение разносторонне: одни исследования пока­зывают частоту такового отягощения 0,85 %, другие — 5 %.

Профилактика

Удостоверьтесь в адекватности глубины анестезии перед манипуляци­ями на горла.

Экстубируйте пациента или когда он еще в довольно глубо­ком наркозе, или вполне пробужден.

Перед и после экстубации следует удалить все продукты секре­ции из дыхательных После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. путей.

Для облегчения интубации трахеи применяйте мышечные релак-санты.

Задумайтесь о применении дополнительно топической анестезии горла.

Проявления

Стридор.

Гипоксемия.

Тахипноэ.

Тахикардия.

Усиление глоточной секреции.

Втяжение покладистых мест грудной клеточки.

Отсутствие газотока, невзирая на вентиляторные пробы.

Афония.

Ситуации с схожими признаками

Внегрудная обструкция дыхательных путей вследствие других обстоятельств.

Постэкстубационный круп (см. Ситуацию После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. 83, Постэкстубацион-ный круп).

Посторонние тела в трахее (см. Ситуацию 75, Аспирация инород­ного тела}.

Заразный круп.

Подсвязочная гемангиома.

Фиброэластические мембраны горла.

Нефункциональность либо опухоль голосовых связок.

Дислокация черпаловидного хряща вследствие травматичной ма­нипуляции на горла.

Глоточный отек либо абсцесс.

Ангионевротический отек.

Пневмоторакс либо пневмомедиастинум (см. Ситуацию 28, Пнев­моторакс}.

Как действовать

Приступайте После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. к ППД с FiO^ = 100 %, применяя мешок либо маску:

ППД может оборвать ларингоспазм благодаря понижению градиента давления по обе стороны блокированного сег­мента, также, может быть, благодаря пневматическому растяжению глоточных и гортанных мускул. Приложите максимум усилии для открытия дыхательных путей:

выведите челюсть, откиньте голову, введите оральный

либо назальный воздуховод После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.. Кропотливо мониторируйте оксигенацию. Отсасывайте содержимое ротоглотки.

При наличии гелия либо гелиокса задумайтесь о вентиляции пациента кислородно-гелиевой консистенцией:

плотность консистенции гелий — 0^ ниже, чем плотность незапятнанного

°2'

при турбулентном потоке свойства потока опреде­ляет плотность газа.

Если разрешить ларингоспазм не удается, введите сукцинилхолин в/в, 0,1—0,3 мг/кг; либо в/м, 0,2—0,6 мг/кг:

вентилируйте положительным После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. давлением с ПДКВ мешком и маской;

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

после прекращения деяния релаксантов дайте восстано­виться самостоятельному дыханию.

Будьте готовы к более инвазивным методикам обеспечения прохо­димости дыхательных путей; перебегайте к последующей инвазив-ной методике, если поддерживать оксигенацию не удается:

реинтубация;

нужен широкий выбор размеров ЭТТ;

крикотиреотомия с После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. транстрахеальной струйной вентиля­цией;

трахеостомия.

Отягощения

Гипоксемия. Гиперкапния. Брадикардия. Аритмии.

Остановка сердца. Отек легких.

Рекомендуемая литература

Burton D. M., Pransky S. M., Kalz R. M. et al.: Pediatric airway mani­festations of gastrointestinal reflux. Ann. Otol. Rhino. Laringol. 101:742,

1992. Lee К. M., Dowries J. J.: Pulmonary edema secondary to laringospasm in

children. Anesthesiology После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. 59:347, 1983. Lorch D. G., Sahn R. A.: Post-extubation pulmonary edema following

anesthesia induced by upper airway obstruction. Are certain patients of

increased risk? Chest 90:802, 1986. McConachie I. W., Day A., Morris P.: Recovery from anaesthesia in children.

Anaesthesia 44:986, 1989. Olsson G. L., Hallen В.: Laringospasm during anesthesia: a computer-aided

incidence study После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. in 136, 929 patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 28:567, 1984. Patel R. L, Hannallah R. S., Norden J. et al.: Emeigence airway complications

in children a comparison of tracheal extubation in awake and deeply

anesthetized patients. Anesth Analg. 73:266, 1991. Rex M.: A review of the structural and functional basis of laringospasm:

nerve pathways and clinical significance. Br. J. Anaesth После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.. 42:891, 1970. Rolf N., Cote C. J.: Frequency and severity of desaturation avents during

general anesthesia in children with and without upper respiratory

infections. J. Clin. Anesth. 4:200, 1992. Sasaki С. Т., Suwki M.: Laringeal spasm: a neurophysiologic redefinition.

Ann. Otol. Rhino Laryngol. 86:150, 1977.

80. ЛАТЕКСНАЯ АНАФИЛАКСИЯ

Определение

Анафилаксия, вызванная контактом сенсибилизированного пациента с латекссодержащими предметами.

Этиология

Низкомолекулярные пептиды натурального латекса После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. способны связываться с человечьим специфичным IgE, вызывая ана­филактическую (гиперсенситивную типа I) реакцию (см. Си­туацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).

Обычные случаи

При повторных операциях у деток с миеломенингоцеле (spina bifida).

При повторных реконструктивных операциях у пациентов с врож­денными урогенитальными аномалиями.

У мед работников и другого персонала После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия., в особенности с аллергическими реакциями в анамнезе, имеющего професси­ональный контакт с латексными изделиями.

Профилактика

Особенное внимание к случаям аллергических реакций, аст­мы при сборе анамнеза:

особенный анализ хоть какого факта аллергии на воздушные ша­рики, хозяйственные резиновые перчатки, латексные зубные прокладки либо презервативы.

При наличии аллергии на латекс в После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. анамнезе проследите за тем, чтоб латексные изделия изъяли из помещения, в каком находится пациент:

опасайтесь внедрения латексных изделий, контакта паци­ента с ними;

используйте нелатексные хирургические перчатки;

для введения препаратов используйте шприц-тройник либо одноходовой клапан;

не набирайте повторно лекарства из флаконов с пробками из натуральной резины:

вполне снимайте такую После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. пробку;

применяйте препараты, расфасованные в стеклянные ампулы;

заместо пластмассовых шприцев с резиновым поршнем применяйте стеклянные шприцы.

Проявления

Не все симптомы могут развиться сразу.

Гипотензия.

Тахикардия.

Бронхоспазм.

Жар.

Уртикарная сыпь.

Ситуации с схожими признаками

Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная ре акция).

Кожная аллергия (стремительная уртикарная реакция).

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Гипотензия вследствие других После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. обстоятельств (см. Ситуацию 7, Гипотен­зия}.

Отек легких вследствие других обстоятельств (см. Ситуацию 17, Отек легких}.

Кожные проявления мастоцитоза, карциноидного синдрома, на­следственного ангиоотека.

Передозировка анестетиков (см. Ситуацию 62, Передозировка ингаляционных анестетиков}.

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.

Стридор (см. Ситуацию 78, Детский стридор}.

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Аспирация желудочного После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Как действовать

Убрите антигенный стимул:

выявите и удалите все латексные изделия. Введите адреналин в/в,0,1 мкг/кг (1 мкг для малыша с массой тела 10 кг):

по мере надобности повторить. Информируйте докторов:

требуйте их проверить, не применяли ли они потенциаль­ных После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. антигенов инъекционно либо для промывания поло­стей;

при отсутствии эффекта от проводимой терапии будьте

готовы приостановить операцию.

Поддерживайте проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию:

повысьте FiO^ до 100 %;

по мере надобности — интубируйте;

вероятна значимая отечность горла и дыхательных путей.

При наличии гипотензии уменьшайте либо остановите совершенно введе­ние анестетиков:

у нормотензивного пациента с После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. бронхоспазмом ингаляци­онные анестетики могут применяться для противодей­ствия бронхоспазму. Стремительно повышайте ОЦЖ:

незамедлительная потребность в жидкостях может быть массив­ной:

установите в/в катетер огромного поперечника. Введите кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 0,2 мг/кг болюсно;

метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг болюсно.

Дозы адреналина, рекомендуемые при остановке сердца, выше доз, нужных После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. для исцеления анафилаксии и, будучи использованы у пациентов с анафилаксией, могут вызвать томную гипертен-зию, суправентрикулярную тахикардию либо желудочковые арит­мии.

Отягощения

Невозможность интубации, вентиляции и оксигенации.

Остановка сердца.

Гипертензия, тахикардия вследствие внедрения вазопрессоров.

Рекомендуемая литература

Gerber А. С., Jorg W., Zbinden S. et al.: Severe intraoperative anaphylaxis

to surgical После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. gloves: latex allergy, an unfamiliar condition. Anesthesiology.

71:800, 1989. Gold M., Swart^. J. S., Braude B. M. et al.: Intraoperative anaphylaxis an

association with latex sensitivity. J. Allergy Clin. Ii-nmunol. 87:662, 1991. Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.

Analg. 76:635, 1993. Holynan R. S., Sethna N. F.: A «latex-safe» environment После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. prevents allergic

reactions in latex-allergic patients. Anesth. Analg. 76:S148, 1993. Hol^man R. S., Sethna N. F.: Preoperative profile of latex-allergic patients.

Anesth. Analg. 76:S149, 1993. Kwittken P. L., Becker J., Oyefara B. et al.: Latex hypersensitivity reactions

despite prophylaxis. Allergy Proc. 13:123, 1992. Meeropol E., Frost J., Pugh L. et После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. al.: Latex allergy in children with

myelodysplasia: a survey of Shriners hospitals. J. Pediatr. Orthop. 13:1,

1993. Mostello L. A.: Myelomeningocele and orthopedic surgery, p. 450. In Stehling

L. (ed). Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year

Book, St. Louis, 1992.

Slater J. E.: Allergic reactions to natural rubber. Ann. Allergy 68:203, 1992.

Slater J. E После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия..: Rubber anaphylaxis. N Engl. J. Med. 320:1126, 1989.

Slater J. E., Chabra S. K.: Latex antigens. J. Allergy Clin. Immunol. 89:673,

1992 Slater J E Mostello L. A., Shaer C.: Rubber-specific IgE in children with

spina bifida. J. Urol. 146:578, 1991.

Yassin M. S., Sanyurah S., Lieri M. B. et al.: Evaluation of latex allergy После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. in patients with meningomyelocele. Ann. Allergy 69:207, 1992.

81. СПАЗМ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Определение

Спазм жевательной мускулатуры есть ее напряжение во время индукции в анестезию.

Этиология

Этиология неясна:

непонятно, почему деполяризующие релаксанты могут вызы­вать стойкое увеличение напряжения жевательной мус­кулатуры, в то же время расслабляя другие скелетные мускулы.

Обычные случаи

После введения сукцинилхолина во время индукции в анестезию с внедрением После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. ингаляционных анестетиков.

Профилактика

Опасайтесь внедрения сукцинилхолина во время индукции в анестезию у малышей сразу с ингаляционными анесте-

тиками.

Верно подбирайте дозу сукцинилхолина и до пробы ла­рингоскопии выждите время, нужное для развития мы­шечной релаксации.

Проявления

Личные трудности при попытке открыть рот пациента:

от малозначительного сопротивления жевательной мускула После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.­туры до тривиального тризма. Введение дополнительной дозы сукцинилхолина не приводит к

расслаблению жевательной мускулатуры. Другие скелетные мускулы обычно расслаблены:

в неких случаях вероятен также спазм и остальной

мускулатуры.

Спазм жевательной мускулатуры сохраняется до того времени, пока не начнет восстанавливаться нервномышечная функция перифе­рической мускулатуры:

завышенное напряжение жевательной мускулатуры может

длиться до 30 мин После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.. После острого эпизода миалгия и слабость могут сохраняться до

36 ч.

Увеличение КФК и миоглобинурия могут наблюдаться в тече­ние 24 ч после острого эпизода.

У неких пациентов может быть перерастание ситуации в ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).

Галотан-кофеиновый контрактурный тест на чувствитель­ность кЗГ положителен у более чем 50 % пациентов с индуцированным сукцинилхолином спазмом жевательных После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. мускул в анамнезе.

Ситуации с схожими признаками

Прирожденные либо обретенные анатомические аномалии, огра­ничивающие возможность открывания рта:

гемифациальная микросомия, заболевания височно-челю-стного сустава, контрактуры, обусловленные перенесен­ными операциями. Поверхностная анестезия. Обычное увеличение мышечного тонуса во время индукции

в анестезию и введения сукцинилхолина. Злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокачественная

гипертермия). Неадекватный уровень После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. нервно-мышечного блока.

Как действовать

До расслабления жевательной мускулатуры поддерживайте венти­ляцию с положительным давлением, применяя мешок и маску:

даже при затруднениях при попытках открыть рот венти­ляция с положительным давлением обычно неувязкой не является.

Интубируйте трахею, как это станет вероятным. Кропотливо наблюдайте за вероятным развитием симптомов ЗГ:

ригидность После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. скелетной мускулатуры;

увеличение продукции СО^ и употребления 0^;

метаболический ацидоз;

тахикардия либо аритмии;

увеличение температуры тела;

миоглобинурия. При развитии ЗГ либо высочайшей ее вероятности

объявляйте тревогу по ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачествен­ная гипертермия).

Свежие исследования позволяют представить, что при отсутствии признаков ЗГ продолжение анестезии не приведет к развитию кризиса ЗГ позже. Но таковой После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. подход остается спорным. Инициирующие агенты могут быть изменены другим анестетиком и релаксантом, но убежденности в том, что это предупредит развитие ЗГ, нет. Если операция плановая и остаются сомнения, операцию разумнее отменить.

Отягощения

Невозможность интубировать трахею.

Затруднения при проведении масочной вентиляции.

Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Brandom В. W.: Masseter spasm, p. 337. In После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. Stehling L. (ed): Common Problems

in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Brandom B. W., Carroll J. В., Rosenberg H.: Malignant hyperthermia. p. 763.

In Motoyama E. K., Davis P. J. (eds): Smith's Anesthesia for Infants and

Children, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990. Holynan R После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.. S.: Mass spectrometry for early diagnosis of and monitoring

of malignant hyperthermia crisis. Anesth. Rev. 15:31, 1988.

Kosko J. В., Brandom В. W., Chan К. Н.: Masseter spasm and malignant

hyperthermia: a retrospective review of a hospital-based pediatric

otolaryngology practice. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 23:45, 1992. Ryan J. M.: Malignant hyperthermia. p. 421. In Cote C. J После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.., Ryan J. F., Todres

I. D., Goudsouzian N. G. (eds). A Practice of Anesthesia for Infant and

Children, 2nd Ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1933. Van der Spek A. F.: Triggering agents continued after masseter spasm:

there is proof in this pudding. Anesth. Analg. 73:364, 1991. Van der Spek A. F., Fang W. В., Ashton-Miller После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. J. A. et at.: Increased

masticatory muscle stiffness during limb muscle flaccidity associated

with succinylcholine administration. Anesthesiology 69:11, 1988. Van der Spek A. F., Fang M. В., Ashton-Miller J. et al.: The effects of

succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, 1987. Van der Spek A. F., Reynolds P. I., Fang W. B. et После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. al.: Changes in resistance

to mouth opening induced by depolarizing and nondepolarizing

neuromuscular relaxants. Br. J. Anaesth. 64:21, 1990.

82. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Определение

Асфиксия новорожденного есть понижение артериального рО, и увеличение артериального рСО^ в итоге неадекватного плацентарного либо легочного газообмена.

Этиология

Дь1хательная дефицитность новорожденного. Сердечная дефицитность новорожденного.

Обычные случаи

Асфиксия новорожденного нередко сопутствует внутриутробной асфиксии либо После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. дистрессу плода, которые могут быть вызваны гипоксией мамы, понижением плацентарно-пуповинного кро-вотока либо сердечной дефицитностью плода вследствие акушерских осложнений (отрыв плаценты, предлежание пла­центы, дородовое кровотечение);

материнская гипотензия;

необыкновенные условия родов и родоразрешения (наложение щипцов, ягодичное предлежание и роды, затяжные роды, выпадение пуповины);

приобретенные системные заболевания мамы (диабет После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия., ги­пертония, преэклампсия и эклампсия);

применение препаратов, угнетающих миокардиальную и дыхательную функции мамы:

наркотики;

барбитураты;

состояния, такие как множественные роды, малый вес плода, мекониевое загрязнение, ацидоз и преждевремен­ные роды:

наличие мекония в околоплодной воды явля­ется главным, равно как и специфичным признаком дистресса плода; больший риск он представляет для плода После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. при аспирации в трахео-бронхиальное дерево при переходе плода от внут­риутробной жизни к новорожденности.

Профилактика

Корректировка главных обстоятельств дистресса мамы, плода либо ново­рожденного.

Поддержка резвого родоразрешения, когда состояние мамы либо плода просит срочного либо критического родоразрешения:

если роженица под наркозом, ее состояние является ос­новной заботой анестезиста.

Опасайтесь внедрения После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. респираторных и миокардиальных депрес-сантов, кроме случаев абсолютной необходимости:

применяйте малые дозы;

применяйте препараты, не пересекающие плацентарный ба­рьер. Поддерживайте адекватное давление крови у мамы:

для поддержания адекватного венозного возврата приме­няйте левое смещение матки;

инфузионная терапия до регионарной анесте­зии;

энергично корригируйте гипотензию инфузией воды либо После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. введением эфедрина в/в, 5—10 мг.

Шкала Апгар

Признак 0 2
Частота пульса Попытка дыха­ Нет Нет <100 в 1 мин Медлительно, не >100 в 1 мин Отменная,
ния Цвет кожи Бледноватый, часто Тело розовое, плач Вполне
цианотичный конечности розовый
синюшны
Рефлекторная Нет (акроцианоз) Гримаса Кашель,
раздражимость (ответ на , сопение
введение
носового
катетера) Мышечный Вялый Сгибание конечностей Активный После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.
тонус

Проявления

Депрессия дыхания:

обычно многофункциональная остаточная емкость легких уста­навливается с первым вдохом при рождении;

постоянное ритмичное дыхание обычно устанавливается в

1-ые 60—90 с. Понижение оксигенации:

артериальное р0^ стремительно понижается с 25—40 мм рт. ст. у

плода до наименее 5 мм рт. ст.

стремительно врубается анаэробный метаболизм с резким сни­жением рН. Брад и кард После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. ия.

Шкала Апгар остается более применимым индексом состо­яния новорожденного и необходимости его реанимации в родовом зале. Развивается томная асфиксия, по шкале Апгар 0—2 бсылп за 1 мин.

Ситуации с схожими признаками

Прирожденные аномалии дыхательных путей, препятствующие адек­ватной вентиляции и газообмену.

Прирожденные сердечно-сосудистые аномалии с праволевым шун После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.-

тированием (венозное примешивание). Стойкая легочная гипертензия новорожденного. Пневмоторакс.

Как действовать

Общие принципы

Восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляция лег­ких 100 % 0^ -— основная задачка при асфиксии новорожденного.

В педиатрической практике причинами остановки сердца и дыхания почти всегда являются утрата контроля над дыхательными способами либо неадекватная вентиляция и гипоксия.

Для восстановления проходимости дыхательных путей при­меняйте После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. смещение нижней челюсти, разгибание атланто-окципитального сустава либо введение орального возду­ховода;

новорожденного с микрогнатией следует уложить на бок либо лицом вниз для улучшения проходимости дыхательных путей. Дайте 100% О,. Начинайте контролируемую вентиляцию мешком-маской

либо интубируйте по мере надобности трахею. Фармакологическую и инфузионную терапию проводите, руковод­ствуясь протоколом шагов После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия. 2 и 3 СЛР для новорожденных.

У новорожденных с 0—2 баллами по шкале Апгар (томная деп­рессия).


poslednyaya-kvartira-mocarta-8-glava.html
poslednyaya-redakciya-zakona-rf-o-zashite-prav-potrebitelej.html
poslednyaya-v-etom-godu-lekciya-ekskursiya-progulka-po-irkutsku-projdet-26-sentyabrya.html